急性甲醇中毒的研究进展中山大学孙逸仙纪念医院急诊科 罗克勤急性甲醇中毒发生率相对较低,但多群体发病、病情凶险、社会影响大,治疗不当会引起严重并发症和死亡。我国发生的急性甲醇中毒病例多为饮用掺有甲醇的“散装白酒”所致,而欧美等国家的急性甲醇中毒多发生于误服含有甲醇的制品如防冻剂等情况。目前国内关于甲醇中毒的治疗方案和国外存在一定差距,尤其在甲吡唑的临床治疗方面。1 甲醇的毒理学特征甲醇(又称甲基乙醇,H1COH)常温下是无色液体,相对分子质量32*103,易溶于水及有机溶剂,口服吸收快,平均30-60 min血中浓度达高峰,分布容积为0.6-0.7 I/kg。甲醇在肝脏乙醇脱氢酶作用下代谢为甲醛,后者半衰期为1-2 min,很快在甲醛脱氢酶作用下代谢为甲酸。甲酸在生理pH值时分解为甲酸盐和氢离子,甲酸盐和四氢叶酸酯在10-甲酰四氢叶酸酯合成酶作用下代谢为10-甲酰四氢叶酸、二氧化碳和水。甲醇半衰期14-18 h,当以乙醇为解毒剂(血清乙醇的质量浓度为1000 mg/L)时为40-50 h,以甲吡唑为解毒剂时延长到原来的4-6倍。甲酸相对分子质量为46*103,不与蛋白质结合,分布容积为0.5 L/kg,半衰期为20 h。2 急性甲醇中毒的发病机制与临床表现急性甲醇中毒主要引起严重代谢性酸中毒、中枢神经系统抑制、眼部损害,少见的表现有胰腺炎、肌红蛋白尿引起的肾损害。甲醇中毒引起的病理生理改变主要是甲酸所致(甲醇毒性低,仅轻度抑制中枢神经系统;甲醛代谢迅速无蓄积),其病情严重程度和死亡率与血清甲酸浓度直接相关。甲酸毒性机制是抑制线粒体内细胞色素氧化酶活性(参与线粒体内呼吸链的最后一步),导致组织缺氧。甲醇中毒引起阴离子间隙增高的代谢性酸中毒,其机制为:(1)病程早期的酸中毒由甲酸直接引起,酸中毒的程度与血清甲酸浓度呈显著正相关;(2)甲酸抑制线粒体细胞色素氧化酶,引起组织缺氧、乳酸积聚是病程后期酸中毒的主要原因。线粒体内膜仅允许甲酸通过,酸中毒时甲酸/甲酸盐比值增高,使细胞损伤加重。此外,甲醇可使渗透压增加,其血的质量浓度每升高320 mg/L,血浆渗透压就增加10 mOsm/kg H2O2。甲酸的眼毒性:甲酸特异性损害视乳头和视神经,导致视乳头水肿、视神经髓鞘破坏和视神经损害。临床表现为畏光、重影、视野缺损,眼底检查为充血、视乳头水肿等。甲酸的神经毒性:甲酸抑制细胞色素氧化酶,组织缺氧、Na+-K+/ATP泵衰竭致细胞和髓鞘损害。MRI、CT、尸检发现大脑基底节尤其是壳核水肿、坏死,皮质下白质出血。临床表现为头痛、惊厥、谵妄、嗜睡、昏迷,有癫痫发作和昏迷症状的患者死亡率增加10倍。3 急性甲醇中毒的治疗急性甲醇中毒的治疗包括清除毒物、呼吸循环支持治疗、对症治疗、纠正代谢性酸中毒、特效解毒剂和血液净化(BP)治疗,下面主要对后三者进行探讨。3.1 BP治疗BP治疗在急性甲醇中毒的治疗中起着十分重要的作用,不仅能够及时有效地清除患者体内的毒物甲醇和甲酸,还能纠正代谢性酸中毒及电解质紊乱。BP治疗指征:(1)严重代谢性酸中毒(动脉血气分析pH<7.25-7.30); (2)出现视力、眼底、精神异常;(3)积极支持治疗病情仍然继续恶化者;(4)肾功能衰竭; (5)常规治疗不能纠正的电解质紊乱;(6)血清甲醇浓度大于15.6mmol/L(500 mg/L)。近来认为,考虑到甲醇在体内代谢和神经的损害情况,即使未达到透析指征,进行早期充分的CBP仍是很必要的,其能改善中毒后的临床症状,可取得满意疗效。有的专家主张只要临床上出现代谢性酸中毒或视乳头、视网膜水肿,或者神经系统症状较重,即使患者的血清甲醇浓度不高,也应早期进行BP。停止血液透析的指征是血清甲醇浓度小于200 mg/L且代谢性酸中毒和渗透压异常已纠正,其中代谢性酸中毒和渗透压异常的纠正是停止血液透析的明确指征。由于甲醇分子量较小,易溶于水,BP一般选择血液透析和血液滤过,首次净化时间要充分,不低于4小时,BP起始阶段应追加碳酸氢钠静脉点滴,有利于尽早纠正酸中毒,从而缩短毒物在体内的作用时间。由于甲醇在体内的再分布通常发生在透析结束后36 h内,使血清浓度反跳到200 mg/L以上,此时需要再次透析,故在透析停止后12-36 h内,应每2-4 h监测一次血浆渗透压和血清甲醇浓度3.2 纠正代谢性酸中毒代谢性酸中毒的程度决定甲醇中毒的严重性和预后,纠正代谢性酸中毒可减少甲酸/甲酸盐的比例;促进甲酸的排泄(酸中毒时甲酸经肾排泄减少);减轻甲酸毒性、改善预后。纠正代谢性酸中毒措施包括应用碳酸氢钠和BP。3.3 特效解毒剂(一)乙醇乙醇是传统解毒剂。乙醇分布容积为0.6-0.7 L/kg,90%-98%在肝脏代谢,与乙醇脱氢酶的亲和力约是甲醇的10倍。其解毒通过与甲醇竞争乙醇脱氢酶(ADH)的位点,从而抑制甲醇代谢为甲酸,由此达到解毒目的。乙醇的推荐剂量(mg/Kg*h)乙醇浓度负荷剂量(mg/kg)非透析时维持剂量透析时维持剂量无饮酒史有饮酒史无饮酒史有饮酒史无水乙醇6006612416925743%口服溶液剂量1.80.20.460.50.7710%静脉注射剂量7.60.831.962.133.26用乙醇治疗急性甲醇中毒有着诸多缺点:首先,通过乙醇竟争结合ADH来有效抑制甲醇代谢,通常需要使用大剂量乙醇液体以使血清乙醇浓度维持在22mmol/L以上,这在临床救治极为不便;其次,由于乙醇的药代动力学特性不稳定,治疗过程中要频繁监测血清乙醇浓度,不断调整乙醇剂量和滴速;此外,乙醇治疗会引起很多不良反应,如中枢神经系统的抑制,胃炎,胰腺炎,肝损伤、低血糖等。(二) 甲吡唑甲吡唑又称4-甲基吡唑,甲吡唑是乙醇脱氢酶抑制剂,欧美国家已把甲吡唑作为治疗急性甲醇中毒的一线药物,目前国内还没有上市。作为ADH的竞争性抑制剂,甲吡唑和ADH亲和力比乙醇要高8000倍以上。其作用机制是通过抑制ADH从而阻止甲醇代谢,由于ADH被抑制,所以半衰期延长了的甲醇未经代谢就随尿液排出体外。甲吡唑口服吸收迅速,分布容积为0.6-1.0 L/kg;蛋白结合率低,97%在肝脏代谢,可被透析清除。甲吡唑治疗甲醇中毒指征:血清甲醇浓度>6.2mmol/L(200mg/L)或明确的近期摄入中毒量甲醇病史且渗透间隙>10 mOsm/L,或临床高度怀疑甲醇中毒且至少具备以下2个条件:(1)动脉血pH<7.3;(2)血清碳酸氢盐浓度<20mmol/L;(3)渗透间隙>10 mOsm/L。临床使用甲吡唑治疗急性甲醇中毒比乙醇更方便、有效、安全。首先,使用甲吡唑不需大剂量用药,其次,患者对甲吡唑耐受性好,不良反应大大减少。临床上使用甲吡唑为静脉给药,推荐剂量为:首次负荷量为15mg/kg,之后每12h给药10mg/kg一次,共4次;随后剂量增加到15mg/kg,仍然每12h给药一次,直至血清甲醇浓度降到致毒浓度以下。甲吡唑价格贵,但由于疗效高、安全,并不影响其使用率,在美国,已成为治疗急性甲醇中毒的一线药物,虽然在我国尚未上市,但在将来必然取代乙醇成为治疗急性甲醇中毒、的首选解毒药物。3.4 甲吡唑联合血液净化(BP)治疗急性甲醇中毒患者早期未能及时使用甲吡唑治疗,并且体内已经有大量的甲酸蓄积,则需联合BP清除体内甲醇和甲酸,纠正代谢性酸中毒和电解质紊乱。临床上联合应用BP和甲吡唑治疗是合理和安全的,是非常有效的,能够减少致残率和致死率,缩短患者住院时间。由于甲吡唑容易被BP清除,在BP期间需调整甲吡唑剂量:首次负荷剂量仍为15mg/L,6h后每4h给药10mg/L一次,使血浆甲吡唑浓度维持在10ummol/L以上的有效治疗浓度。联合治疗需持续至甲醇浓度<5mmol/L(160mg/L)。甲吡唑能阻止甲醇代谢为甲酸,BP能有效清除患者体内的甲醇和甲酸,维持电解质平衡,改善酸中毒,因此,二者联合应用易达到临床治愈的理想效果。4 小结近年来,我国假酒所致的急性甲醇中毒事件时有发生,这对患者和社会造成了极大危害。虽然国内仍在应用乙醇作为解毒药,但缺点较多,已不能满足临床治疗的需要。BP对于清除体内的毒物具有决定性作用,而乙醇的替代药甲吡唑能有效阻止甲醇的代谢,二者联合治疗是临床治疗发展的趋势。
急性肾功能衰竭一、概述急性肾衰是在对震灾和战争中挤压综合征患者救治中逐渐认识到的。在1976年唐山大地震中,2%-5%伤员合并挤压综合征,接受利尿、扩容治疗。1990年,伊朗大地震,154人接受透析治疗。1、定义:指由多种病因引起的肾功能迅速减退,临床上以突然少尿和无尿,进行性氮质血症,和水-电解质酸碱平衡紊乱为主要表现的一种肾功能不全综合症。2、发病率:ARF是一种临床常见综合症,发病率约占综合性医院住院病例的5%,ICU甚至高达30%。根据EDTA32中心统计资料报道,单器官功能衰竭(SOF)的发病率是30-60人/100万人口,平均28.9人/100万人口(>30%为严重病例),仅次于急性呼吸衰竭,年龄越大发病率越高。而无论ARF是原发或继发病因,合并多器官功能衰竭(MODS)的发病率≥50%。3、死亡率:早期统计为30-70%,平均50%。近年的资料显示死亡率明显降低,约20-30%。SOF的存活率是90%,而MODS的存活率低于20%(3个器官),如出现5个器官功能障碍则存活率几乎为0。尤其合并败血症时,死亡率高达74.5%;年龄>60岁,死亡率70%。4、ARF的判断标准:临床上血肌酐进行性升高超过44.2umol/L/d,肌酐清除率(CCr)降至低于50ml/min;在原有慢性肾功能不全患者,CCr较原水平降15%也可定义为急性肾衰。二、病因学及分类:广义急性肾功能衰竭可分为三大类,包括肾前性急性肾衰竭、肾实质性(肾性)急性肾衰竭和肾后性急性肾衰竭。三种类型之间在某些情况下可以相互转化,如肾前性急性肾衰竭未能及时处理,快则数小时可发展为急性肾小管坏死,肾后性急性肾衰竭如不尽快解除梗阻,约2周左右可引起肾实质性急性肾衰竭,病变将进一步加重。1、肾前性急性肾衰竭(pre-Renal ARF),亦称为功能性ARF,约占ARF的55-60%,病因主要是:(1)循环衰竭、泵衰竭引起心输出量减少:由于各种急性心血管疾病,如缺血性心脏病、瓣膜病、心包病、心律失常、高心病,又如急性肾动脉闭塞、腹部钝性外伤、肾动脉硬化、肾动脉造影后、结节性动脉炎,急性肾静脉栓塞。(2)有效血容量不足:失血、体液丢失,可通过胃肠道、肾脏、皮肤或伤口丢失液体。另外如烧伤、挤压伤、外科大手术等。(3)细胞外液重新分配:体液在第三间隙潴留,如肾病综合症、肝肾综合征。(4)血压突升或骤降:由于容量血管突然扩张,降压过度或麻醉剂使用不当,呼吸衰竭等均可引起ARF,此时各种血管活性物质、PG、激肽、心钠素等均丧失对于肾脏本身和血压的调节作用。2、肾实质性急性肾衰竭:为各种原因累及肾脏所致,称为器质性ARF,约占ARF的35-40%,临床上分为4类:(1)肾小球性:由于各种原因引起的原发性或继发性的急性、急进性肾小球肾炎,如新月体肾炎,SLE,肺出血肾炎综合征,过敏性紫癜性肾炎等。(2)肾血管性:包括肾微血管和大血管病变,如恶性小动脉硬化性肾病,病理产科常见的急性双侧肾皮质坏死,急性肾动脉栓塞,肾静脉血栓形成,动脉夹层等。(3)急性肾间质病变:包括过敏性,如药物所致的急性间质性肾炎,严重的感染性、代谢性以及肿瘤引起的肾间质性浸润性疾病等。(4)急性肾小管坏死:最常见类型,占肾性ARF的75%,即狭义的ARF。在灾难中最常见,本节讲述的重点。3、肾后性急性肾衰竭:梗阻性ARF,约占ARF的5%,病因主要为泌尿系结石、肿瘤压迫肾盂和输尿管、泌尿系统的占位性病变、前列腺疾患和膀胱破裂等因素造成输尿管内或外、膀胱出口或尿道梗阻。急性肾小管坏死(Acute Tubular Nerosis ATN)病 因:主要两大类型一、肾中毒:包括内源性和外源性肾毒性物质(一)外源性毒物1、肾毒性物质(1)抗菌药物为ATN最常见病因,约占70%1) 氨基糖甙类最常见(70%)2) 多肽类:头孢类(Ⅰ、Ⅱ代)、万古霉素、粘菌素3) 两性霉素B4) 磺胺类临床特点:与药物浓度关系不大而与累及剂量有密切关系,通常用药一疗程发病率为10%。(2)造影剂(2-20%)由于含碘造影剂的高渗透作用,低血容量和使用利尿剂可加重肾损害,一般发生在检查后的数小时至数天。(3)免疫抑制剂:环孢霉素类,D-青霉胺等(4)利尿剂:含汞利尿剂,大剂量甘露醇(5)抗肿瘤化疗药物:顺铂、氨甲碟呤、丝裂霉素等(6)有机毒物:有机磷农药、杀虫剂、灭鼠药、甲醇、甲苯等(7)其他:麻醉剂、右旋糖苷、甘油注射液、抗病毒药、海洛因、非甾体消炎药。(8)ACEI2、生物毒素:蛇、蜂、蝎、黑蜘蛛毒、鱼胆中毒、毒覃。3、重金属:金、银、铜、汞、砷、铅等。4、微生物:毒草素及其代谢产物,严重细菌感染、金葡菌败血症,革兰氏阴性杆菌败血症,真菌感染,军团菌感染,流行性出血热等高危因素:1)小儿和老年人;2)血容量不足;3)原有慢性肾脏病;4)同时使用利尿剂;5)高凝状态;6)短期内过大剂量、疗程过长、重复使用肾毒性物质。(二)内源性肾毒物1、色素毒:(1)体内血红蛋白异常增多:急性血管内溶血、异型输血、免疫性疾病的溶血、中毒、疟疾、蚕豆病、黑尿热等;(2)骨骼肌断裂溶解、外伤持久昏迷致肌红蛋白尿;(3)剧烈运动、缺血、肌炎、低钾“非创伤性横纹肌溶解症”。主要是由于管型堵塞肾小管以及对小管的直接毒性作用。2、电击伤:主要是肾血管收缩、肾缺血、管型堵塞以及小管直接毒性作用。3、其他:多发性骨髓瘤的高钙血症、轻链蛋白、高尿酸血症。二、肾缺血:可在肾前性缺血基础上发生更持久更严重损害 如前述有效血容量减少,心输出量减少或由于休克、细胞外液量减少、严重感染、急性胃肠道感染、休克性肺炎、严重急性胰腺炎、败血症、流行性出血热、钩体病等肾前性因素均可作为始动因素引起ATN。发病机理1、 肾小管损伤学说:(1)反漏学说;(2)肾小管堵塞学说2、 肾血流动力学调节异常学说3、 细胞因子作用学说:现发现越来越多细胞因子参与发病机理全过程,包括细胞损伤、再生、修复、防护、血流动力学和肾功能改变。细胞因子主要起了二方面作用:(1)肾细胞破坏:引起肾血管收缩,肾血流量减少,肾小球滤过率下降,尿量减少。此时主要是由于肾素-血管紧张素Ⅱ、内皮素、内皮源血管舒张因子、血栓素A2和脂氧酶代谢产物(白三烯、氧自由基)等引起血管收缩的血管活性物质的分泌和释放增多。(2)保护肾细胞:促进肾小管的再生、修复和扩张血管使肾血流量增多,肾小球滤过率增加。如PGI2、心钠素、NO、EGF。 病理 肉眼观察:肾脏体积增大。表面苍白,重量增加。大体标本:可见肾皮质苍白,表示肾皮质缺血,而髓质呈暗红色,表示肾髓质淤血。原因:1、当肾血流量下降30-50%时,肾脏的血流分布就发生显著变化,皮质外1/3处入球小动脉对血管收缩物质敏感性高,故肾皮质缺血严重。ATN时肾血流量减少,肾小球滤过率降低,小管滤液减少,有利于防止低血压灌注和低氧引起细胞损伤,这是肾损伤后自身代偿的过程。2、近髓质肾小球出球小动脉较粗,阻力较小,流入髓质血流量相对较多,出现所谓“血流短路”现象—淤血。3、外肾髓质氧张力比皮质低得多,因此低血压和局部缺氧引起肾损伤主要发生在髓质,特别是髓袢升枝粗段,发生ATN。4、血管内红细胞聚集致血管阻塞。光镜:可观察到早期损伤修复与病变过程可重叠交错,小管上皮细胞肿胀、变性、持续坏死脱落,管腔内充满坏死细胞、管型和渗出物。毒物引起的损害以近曲小管为主,上皮细胞发生变性,但不损伤基膜,病程一周左右可再生、修复,临床进入多尿期。缺血所致首先损害小叶间动脉,病变在远端小管和髓袢外段,病变严重者可累及各段和集合管,基膜可短裂、溃破,引起反漏、间质水肿、充血和炎症,可影响小静脉,基膜破裂者细胞不能再生。缺血型恢复时间较长,甚至不可逆转。临床表现起病急,全身症状明显,病因不一,表现有差异。临床上分为三型:少尿型、非少尿型和高代谢型。少尿型ATN(OATN)占70%,以非内科病因为主,病理改变多为肾缺血。分为少尿或无尿期、多尿期、恢复期。而在动物试验则分为起始期、维持期和恢复期,起始期相当于肾损伤启动的头6个小时内,维持期是从6个小时后延续至肾功能开始恢复,恢复期表示肾功能已开始恢复。一、少尿期或无尿期1、尿量减少;<400ml/24h,<100ml/24h称为无尿。肾缺血1天就可少尿,毒物引起者潜伏期约1周。少尿平均持续1-2周,短可数小时,最长达数月,超过4周者要考虑肾皮质坏死或其他加重病情因素,少尿期越长,预后越差。2、进行性氮质血症:可出现各个系统的尿毒症表现,包括消化道、心血管、神经系统、血液系统、骨骼和内分泌系统,其中以消化系统症状最为常见和最早出现。同时伴有体内代谢产物潴留,血肌酐升高,通常升高44.2-88.4umol/L/24h,尿素氮升高3.6-7.1mmol/L/24h;如血肌酐升高超过176.8umol/L/24h,尿素氮超过8.9mmol/L/24h为高代谢型。肾小球滤过率下降至<50ml/min。3、水-电解质和酸硷平衡失调:1)水中毒:出现稀释性低钠血症。临床表现为水肿、体重增加、高血压、急性左心衰竭、肺水肿和脑水肿,严重者出现头痛、抽搐、昏迷和眼底水肿。2)高钾血症:可出现乏力、鼓肠、心率减慢、室颤,严重者可引起心跳骤停。3)代谢性酸中毒:临床上出现乏力、嗜睡、呼吸深大、快、心律失常。严重者可出现抽搐、昏迷、呼吸麻痹、心跳骤停。4)低钙、高磷血症:常于少尿2天后发生。低钙可引起抽搐,高磷常无临床症状。4、心血管系统表现:高血压、心力衰竭、心律失常、心包炎。5、出血倾向:消化道出血、弥漫性血管内凝血。6、感染:约50%,最常见的部位是呼吸、泌尿、血液、胆道和皮肤。自开展早期预防性透析以来,尿毒症患者死于急性肺水肿和高钾血症显著减少,而感染则成为少尿期的重要死亡原因。7、内分泌和代谢异常:1)甲状旁腺素和降钙素水平升高,甲状腺素、性激素水平降低,抗利尿激素、肾素-血管紧张素、生长激素和胃泌素水平升高。2)糖代谢:糖耐量下降,胰岛素抵抗现象,血浆胰岛素、胰高血糖素水平升高。二、多尿期指尿量从少尿逐渐进行性增加以至超过正常量的时期,通常持续1-3周。此时表现尿量>400ml/24h,以后逐日成倍增多,一周后多达3000ml/d以上,是肾功能恢复标志。多尿早期仍可高血钾,血肌酐、尿素氮仍可上升;随着病程发展可出现低血钠和低血钾。尿比重偏低。此时易并发感染、脱水、低血压,仍可发生消化道出血,并未脱离危险,死亡率可高达20%。三、恢复期指尿量逐渐恢复正常,肾功能基本恢复正常,尿素氮和血肌酐也基本正常水平。肾小球滤过功能多于3-12个月内恢复,但肾小管功能恢复较慢,部分持续一年以上,仍可尿比重低、渗透压低,少数严重病例产生永久性肾损害(慢性肾功能衰竭)。非少尿型ATN(NOATN)尿量常>700ml/24h,平均>1000ml/24h,而GFR仍低,出现氮质血症和肾小管损害,常见于肾性毒物的长期使用,如氨基糖甙类抗生素的使用。1、发病率:约占30-60%,近年来呈增多趋势,原因:1)对疾病认识的提高;2)滥用肾毒性药物;3)急性肾衰早期使用利尿药、多巴胺、甘露醇等增加肾血流量和尿量。2、临床特点:病情较轻、恢复较快、需透析少、合并症少、易低钾血症。3、发病机理:1)各单位受损程度不一致;2)髓质高渗形成受阻;3)球-管反馈作用较弱;4)小管功能障碍先于GFR降低;5)GFR虽然未明显降低,而滤液中水分重吸收减少,故尿量无明显减少。高分解型ATN为一临床表现严重的ARF。由于大面积外伤、烧伤或挤压伤、大手术后、严重感染高热、败血症等所致的急性肾小管坏死病情危重、组织代谢分解极度旺盛,致使血尿素氮、血肌酐及血钾迅速升高,血HCO3-迅速降低,酸中毒严重。组织代谢分解产物产生的速度远远超过了残余的肾功能清除毒物的速度。原因:患者血中某些生物活性肽类物质如儿茶酚胺、胰高血糖素、PTH等分泌增多,促进组织蛋白分解,使分解大于合成,体内蛋白合成障碍。临床上中毒症状严重,神经系统症状突出,表现为嗜睡、昏迷、癫痫发作、反射亢进或减低、肌颤抽搐等。病情危重者常并发呼吸道、尿路及创面、皮肤感染,重者发生败血症。并常伴发多脏器功能衰竭。高分解型与非高分解型ATN的诊断指标比较单位非高分解和非少尿型高分解和少尿型每日血BUN 升高mmol/L3.6-7.18.9-35.7mg/dl10-2025-100每日血肌酐升高umol/L44.2-88.4>88.4mg/dl0.5-1.0>2.0每日血钾升高mmol/L<0.5>1.0每日HCO3-下降mmol/L<1.0>2.0实验室检查一、血液检查:可有轻-中度贫血,周围血中红细胞、血红蛋白、血小板可降低,白细胞可升高。二、尿液检查:1、尿量常<400ml/d。2、比重:尿比重多在1.010-1.015,早期可1.018,恢复期也常低于1.020。3、尿渗透压<350mOsm/kg,尿渗透压:血渗透压<1.1/1。4、尿常规分析:少量尿蛋白,少许红、白细胞、上皮细胞和管型。5、尿指标测定: 1)尿钠含量增高>40mmol/L(正常=10mmol/L),肾前性<20mmol/L。2)滤过钠排泄分数(FENa%):ATN>2,肾前性<1。3)肾衰指数(RFI)ATN>2,肾前性<1,主要根据ATN时尿钠浓度增高和尿肌酐/血肌酐比值下降的原理。4)尿肌酐:血肌酐<20:1,此比值反映了肾小管重吸收从肾小球滤出水分的能力,因为肌酐不会被肾小管重吸收,故尿肌酐浓度愈低,则肾小管重吸收水分的能力愈差。三、肾功能测定: 血尿素氮和血肌酐明显升高。肾小球滤过率(GFR)下降,临床上常用内生肌酐清除率(Ccr)来推断(正常为80-120ml/min·1.73m2)四、血生化测定: 1、高血钾:>5.2mmol/L(正常值为3.5-5.2mmol/L),少尿期约每天升高0.3mmol/L。 2、低血钠:<130mmol/L(正常值为135-145mmol/L)。 3、低钙:<2.2mmol/L(正常值为2.2-2.7mmol/L),高磷>1.6mmol/L(正常值为0.6-1.6mmol/L)。 4、代谢性酸中毒:CO2CP<20mmol/L(正常值为22-31mmol/L),血PH值<7.35。五、肾影像学检查:包括B超、腹部平片、CT、放射性核素扫描、血管造影术鉴别急性肾血管疾病、尿路造影等,必要时可行逆行造影。可了解肾脏大小、有无结石、积液、钙化、梗阻肿物,有助于鉴别慢性肾功能衰竭、肾后性急性肾衰,ARF时双肾肿大,慢性肾衰时双肾缩小。怀疑急性肾动脉栓塞或肾静脉血栓形成,可行彩色多普勒、核素扫描、MRI,必要时才行血管造影术。六、肾活检指征:1)病因未明;2)排除急性肾小球病变、急性间质性肾炎、血管炎综合症;3)无尿或少尿期超过4周;4)了解疾病预后。ATN的诊断1、有引起ATN的原发病史;2、临床上出现少尿和肾功能急剧恶化;3、尿比重低,<1.015;尿渗透压降低,尿渗透压:血渗透压<1.1;尿钠>40mmol/L;FENa>2,RFI>2;血肌酐:尿肌酐<20;尿BUN:血BUN<8。ATN的鉴别诊断要点一、鉴别慢性肾功能衰竭: 1、有反复的浮肿、蛋白尿、血尿、高血压或糖尿病等慢性疾病史; 2、有多尿,夜尿增多; 3、有慢性肾衰尿毒症的临床表现,如严重贫血、皮肤瘙痒、肾性骨病和神经系统的病变等; 4、双肾体积缩小,但在糖尿病肾病、肾淀粉样病变和多囊肾时肾脏的体积可不缩小,甚至是增大。二、与肾前性氮质血症鉴别 1、有血容量不足或循环衰竭病史,扩容利尿后尿量增多; 2、尿少而比重高,尿比重>1.020;尿渗透压>500mOsm; 3、尿少而尿钠低<20mmol/L,FeNa<1,RFI<1; 4、尿肌酐:血肌酐>40,尿尿素氮:血尿素氮>8; 5、中心静脉压<6mmH2O,ATN正常或升高。三、与肾后性尿路梗阻鉴别 1、有尿路梗阻迹象,无ATN病因; 2、突然无尿;短期内无尿和多尿交替为特征; 3、常有肾绞痛、肾区叩痛;肾大量积液,肾脏肿大; 4、尿常规改变不明显; 5、影像学检查。四、与其他肾实质性ARF鉴别(一)急进性肾小球肾炎 1、无ATN原发病史; 2、有其他系统疾病表现,如SLE和肺出血肾炎综合征,大量蛋白尿、管型、畸形红细胞; 3、少尿、水肿、高血压; 4、尿指标改变不一样; 5、肾活检病理呈新月体肾炎改变。(二)急性间质性肾炎 1、有药物或其他事物所致过敏史; 2、病程中有发热、皮疹、腹痛、关节痛; 3、血、尿嗜酸粒细胞增高,血IgE升高,无菌性脓尿; 4、肾活检病理示肾间质改变。(三)肾血管性高血压鉴别 1、恶性高血压(肾动脉主干、分支狭窄)1) 好发于青少年,无家族史,起病急骤,收缩压>200mmHg;2) 高血压脑病(脑出血),肺水肿,急性左心衰;3) 特征性眼变化:视力突然下降或失明,视乳头水肿,蛋白渗出;4) 上腹部或腰部可闻及连续性血管杂音;5) 患者两肾大小不等,长径相差>1.5cm;6) 肾动脉造影和分侧肾功能、血浆肾素测定可确定诊断。2、急性肾动脉闭塞1) 常有风心病史:二窄,房颤,IEE或主动脉手术史,腰腹外伤史,主动脉或肾动脉硬化,动脉瘤,动脉炎;2) 突然起病,发作性腰腹部持续剧痛、呕吐、发热;3) 尿量突然减少,出现ARF表现;4) 血白细胞增多,尿蛋白,LDH升高,血清谷草转氨酶升高;5) r-肾血管照像患侧肾不显影,肾动脉造影。3、双肾静脉血栓1) 存在高危因素:如严重脱水、肾病综合征高凝状态、肾内血流淤滞、肿瘤侵犯肾静脉壁;2) 突然起病,发作性腰腹持续剧痛、呕吐、发热;3) 尿量突然减少,出现ARF;4) 双肾增大;5) 影像学检查。急性肾衰竭的实验室诊断和鉴别诊断项目肾前性肾实质性肾后性AGNATN尿比重>1.020>1.018<1.015<1.015尿渗透压mOsm>500>500<350等渗尿钠mmol/L<20<20>40不定FeNa%<1<1>2>2RFI<1<1>2>2尿蛋白–~+++~++++~+++~–尿沉渣–RBC管型上皮细胞管型WBC其他病史,B超,X光,CVP,肾活检,补液扩容,利尿试验 ATN的治疗 原则:针对病因、早期预防、早期治疗、早期用药和预防性透析 一、预防和治疗基础病因:采取纠正全身循环血流动力学障碍,避免应用和处理各种外源性或内源性肾毒素物质两大类措施。 二、初发期的治疗:初发期指的是在肾前性氮质血症与确立的ATN之间的一段过渡阶段,此时尿渗透压:血渗透压在1.1~1.4,如尿渗透压:血渗透压<1.1,则确诊ATN,按少尿期治疗。初发期治疗措施如下:1、利尿剂维持尿量1)20%甘露醇100~200ml静脉推注或滴注,观察1-2h,如果尿量增多超过17ml/h,说明患者血容量不足。2)甘露醇加上速尿(4mg/kg)静脉滴注,观察1-2h,如无效,速尿可加倍剂量至8mg/kg静脉推注,如尿量增多,表明病程处在肾前性阶段或是非少尿型ARF;如尿量无增多则确立ATN,停用利尿药。作用机理:(1)降低肾血管阻力,使肾血流量增加,肾小球滤过率增加;(2)减少髓袢对NaCl重吸收,阻碍髓质高渗及利尿,减少肾小管阻塞,达到预防ARF、逆转ARF、使少尿型转为非少尿型ARF。2、血管活性药物的应用1)小剂量多巴胺(0.5-2.0ug/kg.min)静脉滴注,可扩张血管,提高肾血流量,增加肾小球滤过率,从而产生利尿效应。在发病24小时内使用。2)钙通道拮抗剂(CCB):扩张肾血管和引起中度溶质性利尿作用,可防治缺血性肾衰,使少尿型转为非少尿型ARF。3)血管紧张素酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB):可使血管扩张,肾血管阻力下降,肾血流量增加,肾小球滤过率增加,尿量增多。4)前列腺素(PGs):①PGE2和PGI2使肾血管扩张;②抑制水、钠重吸收,尿量增加;③促进致密斑对肾素分泌、释放。5)心钠素(ANP):具有强大的利尿和扩张血管作用:①扩张肾小球入球小动脉,同时收缩出球小动脉,毛细血管内压增高,提高GFR;②钠利尿作用,影响肾小管重吸收;③细胞保护作用,使肾脏ATP合成增加,能量消耗减少,促进细胞修复;④拮抗血管收缩活性物质。3、其他治疗:腹腔内减压:在肝肾综合征或肾病综合征患者,大量腹水造成腹腔内高压,导致肾、脾缺血,肾小球滤过率下降。减轻腹腔内压,可以提高肾脏的血流量,改善肾功能。三、少尿期的治疗:1、严格控制水、钠摄入量:是急性肾衰治疗最重要的一环。在纠正病人原先的体液缺失之后,应坚持“量出为入”的原则:每日入液量(ml)= 前一日尿量 + 显性失水 + 400ml体温每增加1℃则增加补液量100ml。监测指标:①体重:一般要求每天下降0.2~0.3kg,若体重不减甚至增加,提示水、钠潴留;若体重下降>0.5kg/d,表明补液量不足;②血钠:<130mmol/L表明入液量过多;>145mmol/L提示入液量不够;③血压:升高应注意体液过多。2、饮食和营养:提供低盐、优质低蛋白、高热量和高维生素饮食。蛋白质0.6g/kg.d,高代谢型1.0~1.2g/kg.d,每天提供总热量126~188kJ(30~45Cal)/kg体重,最少摄入碳水化合物100g;对多器官功能障碍高代谢ARF,深静脉穿刺予以高能营养液输注。营养疗法目的:①减轻负氮平衡,维持机体正常结构组成;②恢复血浆和组织的生化和水-电解质酸碱平衡,降低尿毒症毒素;③提高机体的生理功能和免疫。如患者进行透析治疗,则每日的热量、蛋白质和食物的其他成分可不严格限制。3、纠正水、电解质-酸碱平衡(1)防治高钾血症:是急性肾衰死亡的重要原因。首先应严格限制含钾食物和药物的摄入;积极控制感染、清除病灶和坏死组织,纠正代谢性酸中毒和提高足够热量、减少内源性蛋白分解,能减少高钾血症的发生。重度升高>6.5mmol/L,心电图出现QRS波增宽变化,应紧急处理:①10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉缓慢注射。可对抗高钾的心肌毒性作用;②5%NaHCO3100-200ml静脉滴注,纠正代谢性酸中毒,钾离子向细胞内转移,迅速起效,但可引起水、钠负荷,心功能不全时慎用;③50%葡萄糖50ml+胰岛素10u静脉注射,促进糖原合成使钾离子向细胞内转移;④11.2%乳酸钠40-200ml静脉注射;⑤透析疗法:以上措施只能维持2-6小时,透析才能彻底解决问题。轻度高钾血症(5.2-6.0mmol/L)只需密切观察和限制钾的摄入,也可试行阳离子交换树脂疗法:钠型交换树脂50g/d,分3-4次口服,并加入25%山梨醇20ml导泻,可清除肠道内的钾离子。(2)低钠血症和高钠血症的处理:低钠血症多为稀释性,出现水中毒症状需给予高渗盐水静脉滴注,血液透析可快速清除过多水分。如为高钠,可放宽补液量。(3)低钙和高磷血症的处理:无症状性低钙毋须处理,出现症状可临时静脉补充钙剂;中重度高磷血症可给予氢氧化铝凝胶10-30ml,每日3次口服。(4)代谢性酸中毒的处理:如果血浆二氧化碳结合力和HCO3轻度降低(>15mmol/L)可不予处理;血浆二氧化碳结合力和HCO3在15-8mmol/L应适当静脉补充碳酸氢钠或乳酸钠。酸中毒纠正后血游离钙离子浓度降低,容易引起手足抽搐,可予10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射。严重酸中毒病人(血浆二氧化碳结合力<8mmol/L)经补碱紧急处理后,应立即进行透析治疗。4、心力衰竭的治疗:是急性肾衰的主要死亡原因之一。处理原则与内科保守疗法基本一样。急性心力衰竭是由于体内水、钠过多,细胞外容量扩大,心脏负荷加重的结果,此时利尿效果又差,故治疗上以扩张血管、减轻前负荷为主,可选用硝酸甘油、硝普钠等药。透析治疗是最有效的治疗。5、消化道出血的治疗:急性肾衰竭时,常因血小板数量减少或功能障碍、毛细血管脆性增加及凝血酶原生成障碍等原因,而致明显的出血倾向,严重时可致消化道大出血,引起死亡。其处理原则和一般消化道大出血的治疗相似,包括胃粘膜保护剂、质子泵抑制剂、生长抑素等,出血严重者需输血。透析对尿毒症出血有效。某些通过肾脏排泄的制酸药(如西米替丁、雷尼替丁等),长期应用时需减量。6、防治感染:少尿期各系统可合并感染,死亡率高,需根据细菌培养结果和药物敏感试验合理选用对肾脏无毒性或毒性小的抗菌药物,并根据肾功能调整剂量,有条件应监测血药浓度,某些药物可被透析清除,透后应及时补充,以维持有效血药浓度。重症感染者应予以免疫支持疗法,以降低感染的死亡率。7、透析疗法:透析可使患者度过少尿期,改善尿毒症症状、肺水肿,纠正水中毒、高钾血症和代谢性酸中毒,保证营养疗法的顺利实施,降低死亡率。应提倡预防性透析,有利于减少急性肾衰竭的并发症,改善预后。常用的透析技术包括常规间歇性血液透析、腹膜透析和连续性血液净化,具体选择应根据医疗单位的技术能力、患者的经济条件、临床上患者的病情需要等情况综合分析决定。一般来讲,腹膜透析适用于老龄、儿童、血管条件不佳、心血管情况不稳定、有活动性出血患者;但腹膜透析溶质清除有限,影响腹式呼吸,对高代谢型和肺水肿患者不适合。高代谢类型或多器官功能障碍更宜选用连续性血液净化,但费用高。血液透析为急性肾衰竭的首选透析疗法,其对心血管稳定性有一定影响,易引起出血、透析过程低氧血症和失衡综合征等并发症。透析指征:①急性肺水肿;②高钾>6.5mmol/L;③代谢性酸中毒,CO2CP<13mmol/L,PH<7.25;④SCr>442ummol/L(5mg/dl)或BUN>21.4mmol/L(60mg/dl);⑤高分解状态:BUN每日上升>10.7mmol/L(30mg/dl),血钾每日上升>1mmol/L;⑥无尿2天或少尿4天以上;⑦少尿2天以上伴有水肿、高血钾、心功能不全和尿毒症症状等任一项者。四、多尿期的治疗:多尿早期,尿毒症的许多并发症仍存在,仍可按照少尿期治疗原则进行,但必须注意:1、除非有电解质丢失根据,一般不予补液;2、需补液者,入量可为出量的1/3~2/3(通常比出量少500~1000ml),尽量从胃肠道补充,以利缩短多尿期;3、已透析者,应透至SCr<354ummol/L,患者脱离尿毒症状态才停透;4、蛋白质摄入量可适当增加,以利康复。五、恢复期的治疗:一般无需特殊处理,定期随访肾功能,避免使用肾毒性药物。肾小球的滤过功能多于3个月内恢复,但肾小管功能的恢复通常较慢,常需一年以上时间,故患者短期内仍可有多尿、夜尿和低比重尿等肾小管功能不全表现。
中华医学会妇产科学分会内分泌学组及指南专家组 多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)是常见的生殖内分泌代谢性疾病,严重影响患者的生命质量、生育及远期健康,临床表现呈现高度异质性,诊断和治疗仍存在争议,治疗方法的选择也不尽相同。为规范化临床诊治和管理PCOS患者,中华医学会妇产科学分会内分泌学组组织国内相关专家在参考国外相关指南及共识后,结合我国的患者情况、临床研究及诊疗经验,经过讨论,制定本指南,旨在对中国PCOS的诊断依据、诊断标准和治疗原则方面给出指导意见。本指南适用于青春期、育龄期和围绝经期PCOS患者的诊疗及管理。 诊断依据 一、病史询问 现病史:患者年龄、就诊的主要原因、月经情况[如有月经异常应仔细询问异常的类型(稀发、闭经、不规则出血),月经情况有无变化,月经异常的始发年龄等]、婚姻状况、有无不孕病史和目前是否有生育要求。一般情况:体质量的改变(超重或肥胖患者应详细询问体质量改变情况)、饮食和生活习惯。既往史:既往就诊的情况、相关检查的结果、治疗措施及治疗效果。家族史:家族中糖尿病、肥胖、高血压、体毛过多的病史,以及女性亲属的月经异常情况、生育状况、妇科肿瘤病史。 二、体格检查 全身体格检查:身高、体质量、腰围、臀围、血压、乳房发育、有无挤压溢乳、体毛多少与分布、有无黑棘皮征、痤疮。妇科检查:阴毛分布及阴蒂大小。 高雄激素的主要临床表现为多毛,特别是男性型黑粗毛,但需考虑种族差异,汉族人群常见于上唇、下腹部、大腿内侧等,乳晕、脐部周围可见粗毛也可诊断为多毛。相对于青春期痤疮,PCOS患者痤疮为炎症性皮损,主要累及面颊下部、颈部、前胸和上背部。 三、盆腔超声检查 多囊卵巢(polycysticovarianmorphology,PCOM)是超声检查对卵巢形态的1种描述。PCOM超声相的定义为:1侧或双侧卵巢内直径2~9mm的卵泡数≥12个,和(或)卵巢体积≥10ml(卵巢体积按0.5×长径×横径×前后径计算)。 超声检查前应停用性激素类药物至少1个月。稀发排卵患者若有卵泡直径>10mm或有黄体出现,应在以后的月经周期进行复查。无性生活者,可选择经直肠超声检查或腹部超声检查,其他患者应选择经阴道超声检查。 PCOM并非PCOS患者所特有。正常育龄期妇女中20%~30%可有PCOM,也可见于口服避孕药后、闭经等情况时。 四、实验室检查 1.高雄激素血症:血清总睾酮水平正常或轻度 升高,通常不超过正常范围上限的2倍;可伴有雄烯二酮水平升高,脱氢表雄酮(DHEA)、硫酸脱氢表雄酮水平正常或轻度升高。 2.抗苗勒管激素:PCOS患者的血清抗苗勒管激素(anti-Müllerianhormone,AMH)水平较正常明显增高。 3.其他生殖内分泌激素:非肥胖PCOS患者多伴有LH/FSH比值≥2。20%~35%的PCOS患者可伴有血清催乳素(PRL)水平轻度增高。 4.代谢指标的评估:口服葡萄糖耐量试验(OGTT),测定空腹血糖、服糖后2h血糖水平;空腹血脂指标测定;肝功能检查。 5.其他内分泌激素:酌情选择甲状腺功能、胰岛素释放试验、皮质醇、肾上腺皮质激素释放激素(ACTH)、17-羟孕酮测定。 诊断标准 一、育龄期及围绝经期PCOS的诊断 根据2011年中国PCOS的诊断标准,采用以下诊断名称: 1.疑似PCOS:月经稀发或闭经或不规则子宫 出血是诊断的必需条件。另外再符合下列2项中的1项:(1)高雄激素临床表现或高雄激素血症;(2)超声下表现为PCOM。 2.确诊PCOS:具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定PCOS的诊断。 二、青春期PCOS的诊断 对于青春期PCOS的诊断必须同时符合以下3个指标,包括:(1)初潮后月经稀发持续至少2年或闭经;(2)高雄激素临床表现或高雄激素血症;(3)超声下卵巢PCOM表现。同时应排除其他疾病。 三、排除诊断 排除其他类似的疾病是确诊PCOS的条件。 (一)高雄激素血症或高雄激素症状的鉴别诊断 1.库欣综合征:是由多种病因引起的以高皮质 醇血症为特征的临床综合征。约80%的患者会出现月经周期紊乱,并常出现多毛体征。根据测定血皮质醇水平的昼夜节律、24h尿游离皮质醇、小剂量地塞米松抑制试验可确诊库欣综合征。 2.非经典型先天性肾上腺皮质增生(NCCAH):占高雄激素血症女性的1%~10%。临床主要表现为血清雄激素水平和(或)17-羟孕酮、孕酮水平的升高,部分患者可出现超声下的PCOM及月经紊乱。根据血基础17α羟孕酮水平[≥6.06nmol/L (即2ng/ml)]和ACTH刺激60min后17α羟孕酮反应[≥30.3nmol/L(即10ng/ml)]可诊断NCCAH。鉴于以上相关检查须具备特殊的检查条件,可转至上级医院内分泌科会诊以协助鉴别诊断。 3.卵巢或肾上腺分泌雄激素的肿瘤:患者快速出现男性化体征,血清睾酮或DHEA水平显著升高,如血清睾酮水平高于5.21~6.94nmol/L(即150~200ng/dl)或高于检测实验室上限的2.0~2.5倍。可通过超声、MRI等影像学检查协助鉴别诊断。 4.其他:药物性高雄激素血症须有服药史。特发性多毛有阳性家族史,血睾酮水平及卵巢超声检查均正常。 (二)排卵障碍的鉴别诊断 1.功能性下丘脑性闭经:通常血清FSH、LH水平低或正常、FSH水平高于LH水平,雌二醇相当于或低于早卵泡期水平,无高雄激素血症,在闭经前常有快速体质量减轻或精神心理障碍、压力大等诱因。 2.甲状腺疾病:根据甲状腺功能测定和抗甲状腺抗体测定可诊断。建议疑似PCOS的患者常规检测血清促甲状腺素(TSH)水平及抗甲状腺抗体。 3.高PRL血症:血清PRL水平升高较明显,而LH、FSH水平偏低,有雌激素水平下降或缺乏的表现,垂体MRI检查可能显示垂体占位性病变。 4.早发性卵巢功能不全(POI):主要表现为40岁之前出现月经异常(闭经或月经稀发)、促性腺激素水平升高(FSH>25U/L)、雌激素缺乏。 治疗原则 PCOS病因不明,无有效的治愈方案,以对症治疗为主,且需长期的健康管理。 一、治疗目的 由于PCOS患者不同的年龄和治疗需求、临床 表现的高度异质性,因此,临床处理应该根据患者主诉、治疗需求、代谢改变,采取个体化对症治疗措施,以达到缓解临床症状、解决生育问题、维护健康和提高生命质量的目的。 二、治疗方法 (一)生活方式干预 生活方式干预是PCOS患者首选的基础治疗,尤其是对合并超重或肥胖的PCOS患者。生活方式干预应在药物治疗之前和(或)伴随药物治疗时进行。生活方式干预包括饮食控制、运动和行为干预。生活方式干预可有效改善超重或肥胖PCOS患者健康相关的生命质量。 1.饮食控制:饮食控制包括坚持低热量饮食、 调整主要的营养成分、替代饮食等。监测热量的摄入和健康食物的选择是饮食控制的主要组成部分。长期限制热量摄入,选用低糖、高纤维饮食,以不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸。改变不良的饮食习惯、减少精神应激、戒烟、少酒、少咖啡。医师、社会、家庭应给予患者鼓励和支持,使其能够长期坚持而不使体质量反弹。 2.运动:运动可有效减轻体质量和预防体质量增加。适量规律的耗能体格锻炼(30min/d,每周至少5次)及减少久坐的行为,是减重最有效的方法。应予个体化方案,根据个人意愿和考虑到个人体力的限度而制定。 3.行为干预:生活方式干预应包含加强对低热量饮食计划和增加运动的措施依从性的行为干预。行为干预包括对肥胖认知和行为两方面的调整,是在临床医师、心理医师、护士、营养学家等团队的指导和监督下,使患者逐步改变易于引起疾病的生活习惯(不运动、摄入酒精和吸烟等)和心理状态(如压力、沮丧和抑郁等)。行为干预能使传统的饮食控制或运动的措施更有效。 (二)调整月经周期 适用于青春期、育龄期无生育要求、因排卵障碍引起月经紊乱的患者。对于月经稀发但有规律排卵的患者,如无生育或避孕要求,周期长度短于2个月,可观察随诊,无需用药。 1.周期性使用孕激素:可以作为青春期、围绝经期PCOS患者的首选,也可用于育龄期有妊娠计划的PCOS患者。推荐使用天然孕激素或地屈孕酮,其优点是:不抑制卵巢轴的功能或抑制较轻,更适合于青春期患者;对代谢影响小。缺点是无降低雄激素、治疗多毛及避孕的作用。用药时间一般为每周期10~14d。具体药物有地屈孕酮(10~20mg/d)、微粒化黄体酮(100~200mg/d)、醋酸甲羟孕酮(10mg/d)、黄体酮(肌内注射20mg/d,每月3~5d)。推荐首选口服制剂。 2.短效复方口服避孕药:短效复方口服避孕药(combinedoralcontraceptive,COC)不仅可调整月经周期、预防子宫内膜增生,还可使高雄激素症状减轻,可作为育龄期无生育要求的PCOS患者的首选;青春期患者酌情可用;围绝经期可用于无血栓高危因素的患者,但应慎用,不作为首选。3~6个周期后可停药观察,症状复发后可再用药(如无生育要求,育龄期推荐持续使用)。用药时需注意COC的禁忌证。 3.雌孕激素周期序贯治疗:极少数PCOS患者胰岛素抵抗严重,雌激素水平较低、子宫内膜薄,单一孕激素治疗后子宫内膜无撤药出血反应,需要采取雌孕激素序贯治疗。也用于雌激素水平偏低、有生育要求或有围绝经期症状的PCOS患者。可口服雌二醇1~2mg/d(每月21~28d),周期的后10~14d加用孕激素,孕激素的选择和用法同上述的“周期性使用孕激素”。对伴有低雌激素症状的青春期、围绝经期PCOS患者可作为首选,既可控制月经紊乱,又可缓解低雌激素症状,具体方案参照绝经激素治疗(MHT)的相关指南。 (三)高雄激素的治疗 缓解高雄激素症状是治疗的主要目的。 1.短效COC:建议COC作为青春期和育龄期PCOS患者高雄激素血症及多毛、痤疮的首选治疗。对于有高雄激素临床表现的初潮前女孩,若青春期发育已进入晚期(如乳房发育≥TannerⅣ级),如有需求也可选用COC治疗。治疗痤疮,一般用药3~6个月可见效;如为治疗性毛过多,服药至少需要6个月才显效,这是由于体毛的生长有固有的周期;停药后可能复发。有中重度痤疮或性毛过多,要求治疗的患者也可到皮肤科就诊,配合相关的药物局部治疗或物理治疗。 2.螺内酯(spironolactone):适用于COC治疗效果不佳、有COC禁忌或不能耐受COC的高雄激素患者。每日剂量50~200mg,推荐剂量为100mg/d,至少使用6个月才见效。但在大剂量使用时,需注意高钾血症,建议定期复查血钾。育龄期患者在服药期间建议采取避孕措施。 (四)代谢调整 适用于有代谢异常的PCOS患者。 1.调整生活方式、减少体脂的治疗:调整生活方式、减少体脂的治疗是肥胖PCOS患者的基础治疗方案。基础治疗控制不好的肥胖患者可以选择奥利司他口服治疗以减少脂肪吸收。 2.二甲双胍:为胰岛素增敏剂,能抑制肠道葡萄糖的吸收、肝糖原异生和输出,增加组织对葡萄糖的摄取利用,提高胰岛素敏感性,有降低高血糖的作用,但不降低正常血糖。 适应证:(1)PCOS伴胰岛素抵抗的患者; (2)PCOS不孕、枸橼酸氯米酚(clomiphenecitrate,CC)抵抗患者促性腺激素促排卵前的预治疗。禁忌证:心肝肾功能不全、酗酒等。 3.吡格列酮:吡格列酮为噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂,不仅能提高胰岛素敏感性,还具有改善血脂代谢、抗炎、保护血管内皮细胞功能等作用,联合二甲双胍具有协同治疗效果。吡格列酮常作为双胍类药物疗效不佳时的联合用药选择,常用于无生育要求的患者。 4.阿卡波糖:阿卡波糖是新型口服降糖药。在肠道内竞争性抑制葡萄糖苷水解酶。降低多糖及蔗糖分解成葡萄糖,使糖的吸收相应减缓,具有使餐后血糖降低的作用。一般单用,或与其他口服降糖药或胰岛素合用。配合餐饮,治疗胰岛素依赖型或非依赖型糖尿病。 (五)促进生育 1.孕前咨询:PCOS不孕患者促进生育治疗之前应先对夫妇双方进行检查,确认和尽量纠正可能引起生育失败的危险因素,如肥胖、未控制的糖耐量异常、糖尿病、高血压等。具体措施包括减轻体质量、戒烟酒、控制血糖血压等,并指出减重是肥胖PCOS不孕患者促进生育的基础治疗。在代谢和健康问题改善后仍未排卵者,可予药物促排卵。 2.诱导排卵:适用于有生育要求但持续性无排卵或稀发排卵的PCOS患者。用药前应排除其他导致不孕的因素和不宜妊娠的疾病。 (1)CC:为PCOS诱导排卵的传统一线用药。从自然月经或撤退性出血的第2~5天开始,50mg/d,共5d;如无排卵则每周期增加50mg,直至150mg/d。如卵泡期长或黄体期短提示剂量可能过低,可适当增加剂量;如卵巢刺激过大可减量至25mg/d。单独CC用药建议不超过6个周期。 (2)来曲唑(letrozole):可作为PCOS诱导排卵的一线用药;并可用于CC抵抗或失败患者的治疗。从自然月经或撤退性出血的第2~5天开始,2.5mg/d,共5d;如无排卵则每周期增加2.5mg,直至5.0~7.5mg/d。 (3)促性腺激素:常用的促性腺激素包括人绝经期促性腺激素(hMG)、高纯度FSH(HP-FSH)和基因重组FSH(rFSH)。可作为CC或来曲唑的配合用药,也可作为二线治疗。适用于CC抵抗和(或)失败的无排卵不孕患者。用药条件:具备盆腔超声及雌激素监测的技术条件,具有治疗卵巢过度刺激综合征(OHSS)和减胎技术的医院。用法:(1)联合来曲唑或CC使用,增加卵巢对促性腺激素的敏感性,降低促性腺激素用量;(2)低剂量逐渐递增或常规剂量逐渐递减的促性腺激素方案。 3.腹腔镜卵巢打孔术:腹腔镜卵巢打孔术(laparoscopicovariandrilling,LOD),不常规推荐,主要适用于CC抵抗、来曲唑治疗无效、顽固性LH分泌过多、因其他疾病需腹腔镜检查盆腔、随诊条件差不能进行促性腺激素治疗监测者。建议选择体质指数(BMI)≤34kg/m2、基础LH>10U/L、游离睾酮水平高的患者作为LOD的治疗对象。LOD可能出现的问题包括:治疗无效、盆腔粘连、卵巢功能不全等。 4.体外受精-胚胎移植:体外受精-胚胎移植(IVF-ET)是PCOS不孕患者的三线治疗方案。PCOS患者经上述治疗均无效时或者合并其他不孕因素(如高龄、输卵管因素或男性因素等)时需采用IVF治疗。 (1)控制性卵巢刺激(controlledovarianhyperstimulation,COH)方案:PCOS是OHSS的高风险人群,传统的长方案不作为首选。 ①促性腺激素释放激素(GnRH)拮抗剂(GnRH-antagonist)方案:在卵泡期先添加外源性促性腺激素,促进卵泡的生长发育,当优势卵泡直径> 12~14mm或者血清雌二醇>1830pmol/L(灵活方案),或促性腺激素使用后的第5或6天(固定方案)开始添加GnRH拮抗剂直至“触发(trigger)”日。为避免PCOS患者发生早发型和晚发型OHSS,GnRH拮抗剂方案联合促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)触发,同时进行全胚冷冻或卵母细胞冷冻是有效的策略。 ②温和刺激方案:CC+小剂量促性腺激素或来曲唑+小剂量促性腺激素,也可添加GnRH拮抗剂抑制内源性LH的上升,降低周期取消率。这类方案也是PCOS可用的1种促排卵方案,适用于OHSS高危人群。 ③GnRH-a长方案:在前一周期的黄体中期开始采用GnRH-a进行垂体降调节同时在卵泡期添加外源性促性腺激素。多卵泡的发育和hCG触发会显著增加PCOS患者OHSS的发生率,建议适当降低促性腺激素用量,或小剂量hCG触发(3000~5000U)以减少OHSS的发生。 (2)全胚冷冻策略:全胚冷冻可以有效避免新鲜胚胎移植妊娠后内源性hCG加重或诱发的晚发型OHSS。因此,为了提高PCOS不孕患者的妊娠成功率和降低OHSS的发生率,全胚冷冻后行冻胚移植是1种安全有效的策略。但值得注意的是,冻胚移植可能增加子痫前期的潜在风险。 5.体外成熟培养:未成熟卵母细胞体外成熟(invitromaturation,IVM)技术在PCOS患者辅助生殖治疗中的应用仍有争议。IVM在PCOS患者辅助生殖治疗中的主要适应证为:(1)对促排卵药物不敏感,如对CC抵抗、对低剂量促性腺激素长时间不反应,而导致卵泡发育或生长时间过长。(2)既往在常规低剂量的促性腺激素作用下,发生过中重度OHSS的患者。 6.胰岛素增敏剂在辅助生殖治疗中的应用:推荐在PCOS患者辅助生殖治疗过程中使用二甲双胍。二甲双胍目前在治疗PCOS中的方案有:(1)单独应用:适用于非肥胖的PCOS患者(BMI
原发性甲旁亢 定义:原发性甲状旁腺功能亢进是由于甲状旁腺组织原发病变致甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)分泌过多,导致的一组临床症候群,包括高钙血症、肾结石、肾钙质沉着症和以皮质骨为主骨吸收增加等。 部位:甲状腺位于我们人体颈部喉结下方2-3cm处,而甲状旁腺则位于甲状腺左右叶的背面。 病因:最常见甲状旁腺腺瘤,少数为甲状旁腺增生和腺癌 临床表现: 1、乏力、疲劳,体重减轻。 2、全身骨痛、逐渐加重,骨质疏松,自发性骨折,活动能力减低,牙齿松动、脱落。 3、烦渴、多饮、多尿,反复泌尿系结石。 4、食欲不振、恶心、呕吐,便秘,腹痛,反复消化性溃疡,慢性胰腺炎。 5、高钙血症导致血压高,心律失常。 6、高钙血症导致神志淡漠、消沉、烦躁、甚至昏迷,肌痛,肌无力。 7、精神心理异常,嗜睡、倦怠、抑郁,认知障碍。 8、可合并贫血。 9、血糖代谢异常,糖尿病。 实验室检查:血钙高,低磷血症,血清碱性磷酸酶高,尿钙增多,PTH升高。 治疗原则: 1、手术治疗,首选,切除甲状旁腺腺瘤。 2、药物保守治疗 A、处理高钙血症:水化、促尿钙排泄,血液透析。 B、抑制骨吸收:双膦酸盐,降钙素。 3、术后药物治疗:钙,维生素D,骨化三醇 本文系罗克勤医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
门诊看了一位62岁女性患者,主诉近半年来全身酸痛,近一周疼痛加重,在外院骨密度测定诊断骨质疏松,疼痛特点为平躺休息可稍减轻,动一动疼痛即加重,于是给患者查了电解质和腹部B超,发现患者有双肾结石,血钙高,血磷低。当患者有肾结石、骨痛明显,临床上应考虑患者是否有原发性甲旁亢。于是,立即进一步进行行甲状腺B超+颈部增强CT,抽血查PTH,果然,患者PTH高,考虑甲旁亢。影像学提示右侧甲状旁腺腺瘤,患者入院手术,术后病理结果证实腺瘤,最后诊断原发性甲旁亢。经处理后,患者临床症状明显缓解。老年骨痛患者很容易想到骨质疏松症,但如果诊断思路局限,比较容易误诊。因此,临床上很多坑,如果没有全面思维,很容易造成误诊,悼进陷阱里。比如,骨质疏松要补钙,而甲旁亢则是血钙高,越补钙,高钙血症导致的症状越严重。
黄姨,72岁,患有多种疾病:糖尿病、骨质疏松、高血压、冠心病、动脉硬化、胃炎。 在外院服用诺和龙、二甲双胍、福善美、钙尔奇D、阿法D3、科索亚、万爽力、拜阿司匹灵、尼膜同、洛赛克、维骨力、立普妥、复方丹参滴丸等十三种药物。 黄姨近日来我院老年综合门诊就医,她的血糖和血压控制在正常范围,就是经常感到胃部不适,常常面对吃一大把药苦恼,没有其他症状。 考虑到黄姨病情,结合老年人用药原则和应用老年人群用药标准Beers量表,做了优化治疗方案,停用洛赛克、尼膜同、万爽力、复方丹参滴丸、维骨力,福善美改用同类肌注药物。经优化口服药物后黄姨血压、血糖仍控制良好,胃不适症状消失,生活更有信心。 世界卫生组织(WHO)年龄划分:45-59岁,中年人 60-74岁,年轻老人 75岁以上,老年人 90岁以上,长寿老人 我国60岁以上均称老年人。老年患者由于器官功能衰退,包括肝肾各个系统储备功能下降,药物不良反应发生率较高,通常比一般成年人高3倍以上,而且随着年龄增高和用药数增多上升。在老年人药物不良反应中,心血管药约占24.8%,利尿药占22.1%,非阿片药15.4%,降糖药10.9%,抗凝药10.5%等。现实生活中药物不良反应对老年人的危害远比人们认识的要多,因此,需高度警惕药源性损害。 因此,在考虑疾病治疗效果下,老年人用药应遵循几个原则: 1、用药简单原则: 用药尽量简单,应用最少药物,避免作用类型、作用相似的药物合用,避免副作用相似的药物合用,合理用药尽可能控制在3-4种范围 疗效不确切、耐受性差、未按医嘱服用的药物都可考虑停止使用,以减少用药数目。 尽量选择一箭双雕的用药,例如男性老年人常有前列腺增生,如果合并高血压,可使用α受体阻滞剂,同时起到降压和治疗前列腺增生的目标,以减少用药数量。 2、用药个体化原则 寻找最佳给药剂量:老年患者的用药量中国药典规定为一般成年人的3/4;一般情况下,开始用成年人的1/4~1/3的剂量,然后由小逐渐加大至疗效满意而无药物不良反应为止。 选择合适的剂型 指导用药的时间 考虑可能出现的不良反应 合并用药的互相矛盾的问题 3、依从性原则 能否按治疗方案进行用药是决定治疗成功与否的关键 老年人常常忘记服药或服错药,特别是有痴呆症状、抑郁症或独居的患者,因此需耐心和老年患者详细交待用药,并取得家属、亲友的配合支持。 长期用药的老年患者应定期检查肝、肾功能,及时避免药物不良反应的发生。 4、暂停用药原则 在老年人用药期间,应密切观察,一旦发生任何新的症状,包括躯体、认知和情感方面的症状,需考虑药物不良反应或者病情进展。这两种情况的处理截然不同,前者停药,后者加药。有时老年人因药物不良反应住院,入院后只要停止原用药物,病情就明显好转。对于服药的老年患者出现新的症状,停药收益明显对于加药收益,所以暂停用药是现代老年病学最简单、最有效的干预措施之一。 5、老年人用药的人文关怀 应注意老年人一些生理上的不便:视力变差,需大字注明药物名称、用法用量,避免处方用滴管计算用量的药物;行动协调障碍者可能打不开某些药物的包装;吞咽不便而把不允许掰碎的药片弄碎后服用,如缓释片,对这种情况,应用其他剂型。 对老年患者应详细交待服药后的注意事项,服药后的反应,对老年痴呆患者最好有专人负责,如养老院。 6、注意饮食调节 老年人是负氮平衡,加之疾患,往往有消瘦、贫血、低蛋白血症,影响药物的吸收、结合,从而影响疗效,需增加食物营养。 7、重视非药物疗法 老年人的许多疾患,有时非药物疗法是有效的基础治疗,如老年人常见的便秘,可通过多吃粗纤维食物和加强腹肌锻炼,病情可能得到控制,达到减少用药,甚至不需要药物治疗。
伊伐布雷定是全球首个特异性If通道抑制剂,于2012年2月在欧洲获批用于合并收缩功能异常的慢性心衰患者的治疗,2015年4月在中国获批上市,用于改善窦性心律且心率≥75 bpm、伴心脏收缩功能障碍的慢性心衰患者的临床症状及远期预后。 CFDA批准伊伐布雷定用于窦性心律且心率≥75bpm、伴有心脏收缩功能障碍的NYHA(美国纽约心脏病学会)Ⅱ~Ⅳ级慢性心衰患者,与标准治疗包括β受体阻滞剂联合用药,或者用于禁忌或不能耐受β受体阻滞剂治疗时。 伊伐布雷定是一种特异性的If通道抑制剂,其在减慢心率的同时不影响心肌收缩力和心脏传导。多项研究显示及早联合伊伐布雷定可通过减慢患者心率,改善患者的心衰症状、心功能及预后。
现在将近午夜12点,120来电说患者男性,50岁,寒颤,住在金碧花园,要求急救。赶紧出车,某栋23楼,进屋一看,患者全身赤裸,被家属已按坐在椅子上,神志不清,流涎不止,全身痉挛性抽搐,和120说的症状大相径庭(对于120呼叫中心的接线员们有时真是无语,他们常常连患者的基本病情症状都问不清楚,而这对于出诊的医生来说却非常重要)。赶紧把患者平放,检查气道,发现患者口中有许多黄色药渣,清理并开放气道,给予口腔通气管,检查生命体征,中度昏迷,双侧瞳孔针尖大小,对光反射迟钝,呼吸尚平稳,心跳快速、有力,150次/分,律齐,皮肤发烫,血氧饱和度96%,血压98mmhg/65mmhg,四肢痉挛抽搐不停。患者生命体征尚可,暂时无需现场气管插管。(患者家属在我们到达之前已经给患者喂了一大颗安宫牛黄丸,说实话,这动作不仅对昏迷患者无用,而且容易堵塞昏迷患者气道,比较危险。祖国医学在民间流传对昏迷病人的急救方法有两个:一个掐人中,另一个就是喂食安宫牛黄丸。掐人中方法我还是比较认可,喂食安宫牛黄丸坚决反对,理由同上。看来,简单的现代复苏急救方法在我国群众中普及率不高,有待我辈同仁继续努力)。于是问家属患者发病经过。家属述:刚才患者在家里蒸桑拿,约15分钟后,家人在外关掉蒸汽,发现患者躺卧在地上,已神志不清,并抽搐不停,就呼叫了120。让家属带看了一下现场,这才注意到患者所住地方很大,由连在一起的三套房打通形成(小医生我自叹没能力住如此好屋),自己建的桑拿房在最后面,约有6-7平方米,木板装修,蒸汽源是电热性,不是木炭之类的。再问患者以前有没有其他病史和特殊爱好,家属说以前有过气胸病史,其余无特殊。 护送患者返院,途中测了患者指尖血糖为6.8mmol/l,同时予以患者吸氧。我脑子也在快速思考:患者昏迷的原因是什么?:一氧化碳中毒,没有中毒源。低血糖昏迷,已排除。脑出血?脑干梗塞?持续癫痫?难于判断,第一要做得是头颅CT检查。 回到医院,先开单做CT检查,在患者家属交费间隙,再次详细检查患者:体温39.2度,GCS评分6,呼吸16次/分,心率156次/分,四肢肌张力高,四肢痉挛抽搐,肌力正常,无颅神经损害体征,病理反射未引出。于是予以安定注射控制患者抽搐,送CT室检查,结果正常,未见脑出血。 于是,结合患者病史,我心中有数了,知道患者的病因,那么患者是什么发病呢?做完CT检查后,患者四肢又开始痉挛抽,仔细观察,与以前见过的癫痫大发作抽搐相比,患者没有牙关紧咬,肢体抽搐力道较小,易人工控制。在患者发作痉挛抽搐之际,我按住患者下肢,叫患者家属帮忙按住上肢和头部,但站在旁的两位男家属似乎很不愿意,在我一再催促下(不控制住患者,护士无法静脉用药),犹豫着、勉强着按住,还尽量用被单包住手不接触患者,我心里有点怀疑,在患者被镇静后,一再反复追问患者有没有特殊病史,患者家属说没有。这时,我已经明确患者是高温中毒,类似于中暑,虽然现在还是春天,广州今天的气温是20℃左右,但患者蒸桑拿时间过长,患者抽搐是典型的热痉挛,加上高热,皮肤不出汗,高温综合征明确。于是考虑到患者症状较重,会导致多个脏器功能受损,下医嘱抽血查急诊肝功、急诊生化、心肌酶谱、肌钙蛋白、电解质和血常规,同时开启冷空调,药物肌肉注射降温,患者反应比较好,30分钟后,患者开始出汗,体温下降,心率开始慢慢下降,患者血压平偏低(90/60mmhg),血氧饱和度98%,四肢不再痉挛,但神志仍然不清,。不一会,拿到检查结果,还是大吃一惊,血象白细胞升高几乎一倍、肝功能胆红素和肝酶大幅度升高、肾功能肌酐升高、血淀粉酶升高、血肌钙蛋白定量值升高(未达心梗水平)、心酶大幅度升高、CK和肌红蛋白大幅度升高,表明患者出现急性肝、肾功能损害,急性心肌损害,急性横纹肌溶解,急性胃肠功能损害,心电图检查未见异常,患者病情危重,出现多脏器功能损害,热射病(高温综合征最严重一种)诊断成立。处理上除了降温以外,予以药物防止感染、保护肝功能、保护心肌,但最主要是快速补充血容量和水化治疗防止急性肾损害演变成急性肾小管坏死(一旦进入少尿期,临床治疗用药就非常麻烦),我在2小时之内要求护士输入了2500ml晶体液,在大约6小时内输入了5000ml液体,患者每小时尿量>300ml。让人欣慰的是,由于及时、有效的治疗,6小时后,患者体温正常,心率降至90次/分,血压稳定,患者完全清醒了。复查所有指标都有下降,尤其是肌酐下降较快(接近正常了)、血淀粉酶下降(本人在处理危重症、脓毒症或者休克患者,尤其在意肾脏功能的变化,由于肾脏对缺血非常敏感,如果血容量补充及时,肾功能损害很快逆转,否则,一旦要透析,不仅花费昂贵,透析时的种种血流学变化也影响原发病治疗,有时还非常棘手),到这时,我悬着的一颗心才能放下来。患者清醒后,还是问了一下当时的情况,患者回忆当时在桑拿房蒸着,一会儿就晕了,醒来已在医院,再问他以前有无特殊病史,也说没有。虽然患者神志已清醒,但多个器官功能受到损害,需继续留院治疗。